ALLEGATO 1
DOMANDA PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE DI PROFESSIONISTI A CUI AFFIDARE IL SERVIZIO ISPETTIVO PER LA VERIFICA E IL CONTROLLO DELL’ESERCIZIO E DELLA MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI TERMICI

A FVG ENERGIA SPA
Viale Duodo 5
33100 UDINE 

Il sottoscritto____________________________________________________________________
nato il ________________________a _______________________________________________
residente in: Via/P.zza______________________________________________civ. ___________
comune ________________________________________________Prov.___________________
codice fiscale n. ___________________________ partita IVA n.___________________________
tel. n. ___________________________________ fax n. _________________________________
cellulare n. _____________________________________________________________________
e- mail _________________________@_____________________________________________
posta elettronica certificata (PEC):
______________________________@______________________________________________
in qualità di LIBERO PROFESSIONISTA 
CHIEDE
di essere ammesso alla selezione per l’affidamento di incarico professionale per l’attività di ispezione su impianti di climatizzazione invernale ed estiva, sui territori dei Comuni della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia, per il biennio 2024-2025, (verifica e controllo dell’esercizio e della manutenzione degli impianti termici, ai sensi dell’art. 31 della Legge n. 10/91 e dell’art. 11, comma 18 del D.P.R. n. 412/93, come modificato dal D.P.R. 551/99, dal D.Lgs. 192/05, dal D.Lgs. 311/06, dal D.P.R. 59/2009, dal D.P.R 74/2013).
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A:
SEZIONE A) REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI ORDINE GENERALE
			di essere cittadino italiano ovvero cittadino di altro paese dell’Unione Europea
(precisare)______________________________________ovvero ______________________
___________________________________________________________________________;
	•		di essere domiciliato in _________________________________________ (________);
	•		di godere dei diritti civili e politici;
	•		che non sussistono cause di esclusione o interdizione dai pubblici uffici, dall'affidamento o dalla contrattazione con la pubblica amministrazione;
	•		che non sussistono condizioni di incompatibilità per l’espletamento delle prestazioni richieste, previste dalla normativa vigente in materia (allegato “C” al D.P.R. 74/2013); 
	•		che qualora si verificassero condizioni di incompatibilità con riferimento all’affidamento del servizio di ispezione, provvederà immediatamente a segnalarlo FVG ENERGIA SPA;
	•		di possedere i requisiti di partecipazione di ordine generale, previsti dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i., in quanto applicabili.

SEZIONE B) REQUISITI DI PARTECIPAZIONE DI ORDINE TECNICO-PROFESSIONALE
			di essere in possesso di attestazione di idoneità tecnica all’effettuazione delle operazioni di controllo dello stato di manutenzione e di esercizio degli impianti termici, rilasciata, a seguito dell’avvenuto superamento con profitto di un corso di abilitazione, ai sensi della Legge n°10/91, D.P.R. 412/93 e s.m.i. in data ____________________________, da ENEA (allega copia attestati);
			possesso dell’abilitazione, ai sensi del DPR 75/2013 (art.2), ai fini dell’attività di certificazione energetica (allega copia attestati);

DICHIARA INOLTRE:
			di essere in possesso di uno dei seguenti titoli di studio (allega copia attestati):
□ laurea magistrale/vecchio ordinamento in __________________________________ (precisare se trattasi di Ingegneria, Architettura, Fisica) conseguita presso l’Università Statale o legalmente riconosciuta di _________________________________________ (Prov.______________) in data ____________________;
OPPURE in alternativa
□ laurea triennale in _________________________________________(precisare se trattasi di Ingegneria, Architettura, Fisica) nel cui piano di studi siano stati inseriti almeno uno dei seguenti esami come identificati dal codice MIUR (fare una croce sulla casella che interessa):
□ Sistemi per l’ingegneria e l’ambiente (ing-ind/09);
□ Fisica tecnica industriale (ing-ind/10);
□ Fisica tecnica ambientale (ing-ind/11);
□ Fisica teorica, modelli e metodi matematici (fis/02);
□ Misure meccaniche e termiche (ing-ind/12);
□ Chimica industriale (chim/04);
□ Principi di ingegneria chimica (ing-ind/24);
conseguita presso l’Università Statale o legalmente riconosciuta di ______________________________________________________ (Prov. _____________) in data ____________________;

OPPURE in alternativa
□ diploma di scuola secondaria superiore conseguito presso l’Istituto Statale o legalmente riconosciuto ________________________________________________________________ di ______________________________________________ (Prov.____________) in data _________________________ e di aver effettuato un periodo di inserimento di almeno un anno continuativo nel settore, alle dirette dipendenze o in rapporto di collaborazione tecnica con l’impresa _____________________________________________________________________ con sede in _____________________________________(Prov. _________________) dal __________________ al __________________________;
			di avere svolto n. ______________ ISPEZIONI IN AFFIANCAMENTO, con ispettori più esperti, (indicare le modalità di svolgimento dell’affiancamento, nonché i nominativi e la qualifica degli ispettori esperti):
MODALITA’_______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOMINATIVI:
__________________________________qualifica___________________________________
__________________________________qualifica___________________________________
__________________________________qualifica___________________________________

	•	□ di aver maturato esperienza come ISPETTORE di impianti termici per il periodo da _________________________ a __________________________(indicare gli anni) presso ________________________________________________________________________________ (allega copia certificati/documenti attestanti il possesso del requisito);
- di aver eseguito il seguente numero di ispezioni nel periodo dal 01/01/2016 al 31/12/2023 (fare una croce sulla casella che interessa):
□ da 250 a 500 ispezioni 						□ da 501 a 1500 ispezioni 
□ da 1501 a 2500 ispezioni						□ da 2501 a 3500 ispezioni
□ da 3501 a 4500 ispezioni						□ più di 4500 ispezioni
□ di essere in possesso di abilitazione come Conduttore di generatori di vapore (allega copia);
□ di essere in possesso di attestato di frequenza e superamento esame di un corso, erogato da Ente autorizzato dal MISE, per tecnici certificatori energetici attestante l’aggiornamento professionale alle disposizioni di cui al DM 26/06/2015 (allega attestati);
□ di essere in possesso di abilitazione come Conduttore di impianti termici (allega copia);
□ di aver superato i seguenti corsi di formazione del settore tecnico (settori termico-certificazione energetica degli edifici) (allega copia attestati):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
□ di essere in possesso di attestazione come Energy Manager – Responsabile Uso Razionale Energia (L.10/91 art. 19) (allega copia);
□ di aver frequentato i seguenti corsi di formazione del settore tecnico ambientale (allega copia attestati):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
□ di aver frequentato i seguenti corsi di formazione organizzati da UNI e CTI (allega copia attestati):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
□ di aver frequentato i seguenti corsi di formazione del settore informatico (allega copia attestati):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
DICHIARA INFINE
SEZIONE C) RELATIVA A DICHIARAZIONI FINALI:
- di avere piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possano influire sull'espletamento del servizio in parola;
- di avere conoscenza delle norme relative ai controlli da effettuare, una pratica sufficiente di tali controlli e la competenza richiesta per redigere gli attestati, i verbali, le relazioni che costituiscono la prova materiale dei controlli effettuati, e per aggiornare l’applicativo telematico per la gestione del catasto degli impianti termici;
- di impegnarsi per lo svolgimento del servizio in modo continuativo secondo quanto disposto nell’avviso e nel disciplinare;
- di disporre di risorse e mezzi necessari per assolvere adeguatamente ai compiti tecnici e amministrativi connessi con l’esecuzione delle verifiche; in particolare di avere la disponibilità di analizzatore di combustione certificato e tarato, stampante per rilascio dell’esito delle analisi di combustione e deprimometro;
- di possedere le conoscenze informatiche di base e dei principali pacchetti applicativi (pacchetto office o analoghi, posta elettronica) e dei sistemi per l’acquisizione elettronica dei documenti;
- di essere automuniti e comunque dotati di mezzi tali da essere autonomi negli spostamenti sul territorio;
- di accettare senza condizioni o riserve, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso e nel disciplinare d’incarico;
- di impegnarsi ad assolvere agli obblighi previsti dall’art. 3 della Legge 136/2010 “Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia” al fine di assicurare la tracciabilità dei movimenti finanziari relativi all’affidamento in questione: in particolare di essere consapevole che nel contratto verrà inserita la clausola secondo cui i pagamenti verranno effettuati esclusivamente su conti correnti dedicati tramite lo strumento del bonifico bancario o postale, ovvero con altri strumenti di pagamento idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni;
- di autorizzare che tutte le comunicazioni inerenti all’affidamento in oggetto vengano effettuate al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)
_____________________________________@_________________________________________
- di autorizzare FVG ENERGIA SPA all’utilizzo e al trattamento dei dati sopra riportati (ai sensi dell’art. 13 e 14 del Regolamento (UE) 679/2016) per i fini stabiliti dalle disposizioni vigenti e relativi al procedimento per cui sono richiesti e per l’espletamento delle pratiche relative al servizio eventualmente affidato.

ELENCO DELLA DOCUMENTAZIONE PRESENTATA, ALLEGATA ALLA PRESENTE DOMANDA:
- curriculum vitae;
- carta d’identità;
-attestazione ENEA;
-abilitazione CERTIFICATORE ENERGETICO;
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           (Luogo, Data)

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         S o t t o s c r i z i o n e

La presente autocertificazione va sottoscritta e ad essa va allegata la copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.
Si rammenta che la falsa dichiarazione:
- comporta l’applicazione di sanzioni penali.
- costituisce causa di esclusione dalla presente procedura e dalla partecipazione a successive procedure di affidamento indette da FVG ENERGIA SPA .